血液透析患者周邊動脈疾病採用Firapy療法有效之病例1例

神田 怜生等人， 医療法人社団 松和会 池上総合病院腎臓内科，東京

長期進行血液透析的患者中，發生難治性周邊動脈疾病(Peripheral artery disease, PAD)的情況相當多。近年，台灣開發之Firapy療法作為預防血液透析患者發生PAD於海外相當普及。此案為針對本院一名76歲男性合併有PAD的血液透析患者施行Firapy療法。其主訴的左下肢痛，經視覺類比量表分數(Visual analogue scale score, VAS score)評估，在接受Firapy療法前為6.1，經過6個月療法後改善為3.0。其左下肢的皮膚組織灌流壓力(skin perfusion pressure, SPP)於接受Firapy療法前為44mmHg，經過6個月後改善為80mmHg。藉此，我們提出合併PAD的血液透析患者採用最近日本也可使用之Firapy療法是有效果的。

Key Words  Firapy療法、透析、末梢動脈疾病

背景

長期進行血液透析的患者，其原發疾病的末期腎功能不全，往往併有糖尿病腎病變、腎硬化症等全身性血管合併症而產生的難治性周邊動脈疾病(Peripheral artery disease, PAD)。患有PAD之血液透析患者發生心血管事件的頻率較高，預後也較差。踝肱血壓指數(Ankle-brachial pressure, ABI)為與預後有關之指數，ABI小於0.9和大於1.3相較於介在1.1~1.3的全死亡風險分別為7.09倍和2.20倍、心血管疾病造成之死亡分別為10.6倍和3.1倍，顯示其風險顯著較高¹。     近年，台灣開發之Firapy療法(far infrared therapy)作為血液透析患者的透析瘻管(shunt)不全治療和預防PAD發生的方法之一在海外相當普及。Firapy療法有直接擴張血管的作用並伴隨溫熱效果，同時也可改善血管內皮機能、抑制血管內皮細胞增生、藉由抗發炎預防及改善瘻管機能不全²。本次我們將向大家報告一例合併有PAD的血液透析患者進行Firapy療法有效的經驗。

Ⅰ. 病例  76歲，男性

主訴：左下肢疼痛・冷感(糖床病腎病變引起之末期腎功能不全而進行血液透析療法)

臨床病程：於其他診所看糖尿病、血脂異常、高尿酸血症、高血壓之門診並治療多年，2008年因血清肌酸酐(serum creatinine, Scr) 1.5mg/dL被判定為腎功能不全，轉診至某大學醫院腎臟內科，並診斷為糖尿病網膜症之2型糖尿病腎病(目前評估為糖尿病性腎病)。後來此病患持續看門診，然而腎功能持續低下，2016年2月Scr 6.9mg/dL而被評估必須透析。同年3月進行左前腕瘻管放置手術，6月於同腎臟內科開始進行血液透析，後來也持續於本院透析室繼續透析。同年6月下旬，在沒有外傷等情況下發生左下肢疼痛・冷感，於同大學醫院循環內科進行下肢血管造影術並診斷為左股淺動脈閉塞。同年11月施行經皮血管成形術(PTA)並放置支架。2017年1月也因右外腸骨動脈狹窄、右股淺動脈閉塞而施行PTA並放置支架。

表1顯示了門診之主要定期處方藥，其中Cilostazol持續服用。後續經觀察認為沒有明顯的復發，並基於兩側下肢血行保護，遂於2017年10月開始針對下肢閉塞性動脈硬化症施行Firapy療法。本治療基於赫爾辛基宣言(2013年改定版)，遵守倫理原則和「臨床研究相關倫理準則」(平成15年厚生勞動省告示第225號)，獲得本院倫理委員會承認而實施。醫生根據知情同意書說明了本研究的目的和方法，並取得了書面同意。我們也充分考慮了患者隱私保護、病例報告的建立以及患者數據的取得和處理。

Ⅱ. Firapy療法

圖1為針對下肢閉塞性動脈硬化症的Firapy療法(照射中)和Firapy機器本體。Firapy療法在一周三次的血液透析開始後30分鐘進行40分鐘照射³。針對PAD病變側，於兩側下肢(小腿到腳趾)皮膚上方距離20~30cm處進行照射。

Ⅲ. 結果

Firapy療法開始時和施行6個月後的觀察事項及其意義與檢查項目於表2呈現。     VAS score部分，於Firapy療法前主訴的左下肢痛為6.1，而經過6個月後改善為3.0。下肢血行狀態評估方面的ABI，右下肢側在Firapy療法前為0.93，6個月後改善為1.07；左下肢側在Firapy療法前為0.66，6個月後改善為0.64，並無顯著變化。下肢皮膚組織灌流壓力(skin perfusion pressure, SPP)方面，右下肢側在Firapy療法前為66mmHg，6個月後為70mmHg，並無巨大變化；左下肢側在Firapy療法前為44mmHg，6個月後為80mmHg，視為有所改善(表3)。此外，在此6個月內，我們發現透析期間的皮膚狀況有大幅變化、皮膚冷感也有稍微改善。其餘臨床檢驗數據於實施Firapy療法後並無顯著變化(表4)。

表2 觀察事項

數據檢查：

1) Ankle-brachial pressure index (ABI)值

檢查目標側下肢血壓(後脛骨動脈或足背動脈收縮壓，取高者)與上肢血壓較高側之血壓比值。低於0.9則懷疑動脈閉塞，介於0.9~1.0界限值時則須經過觀察並判定。

2) 下肢皮膚組織灌流壓力skin perfusion pressure (SPP)值

係使用雷射測定微血管等級的紅血球流入的評估方法。健康正常者為79±14mmHg。若為治癒創傷，SPP值必須維持在30mmHg以上。

3) 檢查項目 門診血壓、血中尿素氮(BUN)、血清肌酸酐(Scr)、Hb、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、AST、ALT、血清鐵(Fe)、總鐵結合能力(TIBC)、血清鐵蛋白(Ferritin)、總‧LDL-C‧HDL-C膽固醇、中性脂肪(TG)、Ca、P、intact PTH (iPTH)、β2-microglobulin (MG)、腦排鈉利尿胜肽(BNP)

Ⅳ. 考察

糖尿病作為性透析療法原發疾病中的第1名，有許多患者會併發PAD，因此基於避免該併發症的重要性，患者往往會嘗試各種治療。然而目前為止尚未有被認可的有效方法。目前，我們針對敝院血液透析患者執行PAD評估，以Firapy療法影響下肢主幹動脈和心臟機能的比較探討為目的，實施臨床研究。於是，我們以ABI未滿1.0的維持性血液透析患者為對象，旨在研究及探討安全又容易的Firapy療法是否可針對PAD作為下肢救濟治療方法。此探討中，我們針對第2型糖尿病中導入血液透析的維持透析患者之兩側下肢PAD實施6個月的Firapy療法，其中遇到一例有效的病例。首先，其主訴的左下肢痛自覺症狀VAS score評估中，於Firapy療法前為6.1，而6個月後為3.0，下降了約一半。右下肢ABI及左下肢在施行Firapy療法6個月後數值也有所上升。透析患者中有許多會呈現中膜石灰型動脈硬化，而以ABI作為治療評估的精確度較低，使用雷射來測定微血管等級紅血球流入的SPP評估方法則有較敏銳的感度。本案例中有臨床症狀的左下肢痛獲得改善，而我們認為左下肢病變的SPP值改善也有重大發現。

過去也曾有以嚴重下肢缺血模型進行Firapy療法，發現可增加下肢血流並改善血循的報告⁴，加速血液透析患者之PAD創傷治癒的報告⁵。福井³有經歷過嚴重下肢缺血合併創傷感染的PAD患者接受Firapy療法的病例，並於發病開始持續觀察約兩年。本案例於血液透析介入後第5個月和再2個月後進行PTA及支架放置，並從該時間點9個月後開始Firapy療法，而後發現SPP值改善、下肢疼痛及冷感改善。儘管可以說是PTA和放置支架的效果已經表現出來，但從上述症狀或疾病標記有所改善看來，此次的 Firapy療法有輔助性效果並被視為有效。往後，我們希望增加更多病例，包含當前正在進行的，以探討Firapy療法的適應症、開始時期、施行時間等。

結語

在此，我們提出，血液透析中的PAD患者採用最近日本也可使用之Firapy療法有效果的病例1例。

(致謝)

向提供Firapy療法實施機會的台灣WS FAR IR MEDICAL TECHNOLOGY Co, LTD的諸位致上最誠摯的感謝。

原文刊登於腎．高血壓的最新治療雜誌，2019年1月發行，第８卷第１號